ข้าพเจ้า (ชื่อนักเรียน)                                                    อยู่บ้านเลขที่           ถนน                      หมู่ที่                      ตำบล                                  อำเภอ                                  จังหวัด                 

                ในวันนี้ข้าพเจ้ากับผู้ปกครองได้มาทำการมอบตัวเพื่อเข้าศึกษาต่อโรงเรียนนี้ ข้าพเจ้าขอให้คำมั่นสัญญาต่อโรงเรียนว่า
                1. ข้าพเจ้าจะทำหน้าที่นักเรียนต่อโรงเรียนให้ดีที่สุด
                2. ข้าพเจ้าจะเครารพและปฏิบัติตามระเบียบและคำสั่งของโรงเรียนโดยเคร่งครัด
                3. ข้าพเจ้าจะเครารพและปฏิบัติตามคำสั่ง คำแนะนำของครู - อาจารย์ทุกประการ
                4. ข้าพเจ้าจะเครารพซึ่งกันและกันในระหว่างเพื่อนและบุคคลอื่นในโรงเรียน
                5. ข้าพเจ้าจะเครารพและรักษาสถานที่และสิ่งของของโรงเรียน ไม่ทำให้เสียหาย
                6. ข้าพเจ้าจะพักอาศัยอยู่ในสถานที่พักของผู้ปกครอง ซึ่งมีหน้าที่ดูแลและรับผิดชอบของข้าพเจ้าในระหว่างกำลังษึกษาอยู่ และเชื่อฟังผู้ปกครองทุกประการ

                ข้าพเจ้า (ชื่อผู้ปกครอง)                                                        ผู้ปกครองของ    (นักเรียน)                                                        ขอให้คำรับรองแก่โรงเรียนตากพิทยาคม ว่า ข้าพเจ้าจะอมรมสั่งสอนให้                                                    ปฏิบัติตามระเบียบ แบบแผน คำสั่งของโรงเรียนและครูอาจารย์ทุกประการ ข้าพเจ้าสัญญาแก่โรงเรียนว่า ถ้า                                                         ปฏิบัติตนไม่สมควรแก่สภาพนักเรียนโดย

                1.ฝ่าฝืนระเบียบข้อบังคับของกระทรวง กฏกระทรวงและโรงเรียน
                2.สูบบุหรี่ ดื่มสุรา สิ่งเสพติด หรือของมึนเมาอย่างอื่น หรือ
                3.เล่นการพนัน หรือการเล่นที่มีลักษณะคล้ายการพนัน หรือ
                4.เข้าไปในโรงหญิงโสเภณี หรือสมสู่กับหญิงโสเภณี หรือ
                5.การกระทำและการแสดงออกในลักษณะคบชู้สู่สาวหรือหนีโรงเรียน หรือทะเลาะวิวาทกัน
                6.ปฏิบัติตนไม่เหมาะสมกับสภาพของนักเรียน ทั้งที่อื่นและในโรงเรียน หรือลักเล็กขโมยน้อย
                7.ปฏิบัติตนทำการข่มขู่ผู้อื่นเป็นประจำ ทั้งในโรงเรียนและนอกโรงเรียน

                การกระทำความผิดดังกล่าวมานี้ 2 ครั้ง (ไม่จำเป็นต้องทำผิดซ้ำในข้อเดียวกัน ) และ ทางโรงเรียนได้ว่ากล่าวตักเตือนและลงโทษไปแล้ว ก็ยังทำผิดเป็นครั้งที่ 3 ข้าพเจ้ายินดีให้โรงเรียนลงโทษนักเรียนในความปกครองของข้าพเจ้าได้ รวมทั้งให้โรงเรียนให้ย้ายการศึกษา โดยไม่มีข้อแม้ใดๆ ทั้งสิ้น และข้าพเจ้ายืนยอมให้นักเรียนในความปกครองของข้าพเจ้าอยู่ร่วมกิจกรรมกับทางโรงเรียนได้ถึง เวลา 16.00 น.